Заповнюйте медичну карту належним чином

image blog

Кожен лікар знає – треба вести медичну карту правильно. Чітко, правильно і систематично. Але як показує практика - в більшості випадків медична карта заповнюється неналежно.

І мова зараз не про правильність лікування, а про наявність в медичній карті повної інформації про анамнез, згоди пацієнта на лікування, результатів аналізів і досліджень, лікування, перебіг хвороби, протоколу операції, опису післяопераційного періоду, рекомендацій наданих пацієнту, відмови пацієнта від маніпуляцій або недотримання вказівок (якщо таке мало місце) і опис інших нюансів про проведене лікування пацієнта. І якщо ці записи є - то розбірливі, з датами, ПІБ і підписом лікаря.

Медичну карту можна вести в електронному вигляді, але всі записи доведеться роздруковувати та зберігати на паперовому носії у формі, яка затверджена МОЗ - на сьогодні обов'язкова наявність медичної карти в паперовому вигляді.

Медична карта - головний захист для лікаря. Саме медична карта вивчається на КЕК, в суді, у слідчого, потрапляє на експертизу. На підставі записів у медичній карті буде прийматися рішення чи правильно було призначено і проведено лікування/операція.

«Медична карта пишеться для прокурора». Це справді так) Тому заповнюйте медичну карту правильно і зберігайте її як «зіницю ока».