Тема: Документи в роботі лікаря

Гість: Людмила Кириленко, юрист, експерт у сфері медичного права

Правила внутрішнього розпорядку – що це за документ і в чому його користь для медичного закладу?

Правила внутрішнього розпорядку - це документ, який є обов’язковим для всіх ліцензіатів, тобто всіх, хто здійснює медичну практику.

У попередній редакції Ліцензійних умов цей документ називався «Правила перебування пацієнтів». За допомогою нього законодавець дозволяє медичному закладу встановити свої правила поводження пацієнтів на території ЗОЗ – як вони себе поводять, як повинні ставитися до закладу і медичних працівників, до обладнання, чи мають вони право здійснювати фото- та відео фіксацію, вживати ненормативну лексику, в якому режимі пацієнти записуються на прийом, у якому випадку їм можуть відмовити. Пацієнт має підтвердити, що він ознайомився з Правилами, поставивши підпис в анкеті або у спеціальній формі в медичній карті. Цей документ є реальним захистом закладу і локальним нормативно-правовим актом, якого мають дотримуватися пацієнти.

Однак якщо ви затвердите ці Правила і заховаєте їх у шафу – користі не буде ніякої. Документ має зберігатися на видному для пацієнтів місці – у куточку споживача, на рецепції чи в залі очікування.

Правила внутрішнього розпорядку і правила внутрішнього трудового розпорядку – в чому різниця між цими документами?

Правила внутрішнього розпорядку медичного закладу – це адміністративно-розпорядчий документ, який стосується правил поведінки пацієнтів на території закладу.

Правила внутрішнього трудового розпорядку - це закриті правила, які стосуються роботодавця і працівників. Цей документ відноситься до сфери трудового права. Там встановлюється режим роботи працівників і закладу, графік роботи лікарів, графік чергування, оплата праці, час відпочинку. Пацієнти і відвідувачі не мають жодного відношення до цього документу.

Працівники ознайомлюються з Правилами внутрішнього трудового розпорядку при прийнятті на роботу. Як правило це додаток до колективного договору. Документ обов’язковий, якщо заклад має намір проходити акредитацію.

Договір про надання медичних послуг – чи є він обов’язковим? В яких випадках він укладається? Хто його має підписувати? Чи має він бути письмовим?

Договір – це домовленість між сторонами. Він може бути усним, але навіть запис в медичній карті хворого свідчить про виникнення лікарських обов’язків і наявність такого договору.

Письмова форма не є обов’язковою, однак якщо заклад визначає, що частина послуг є ризиковими і багатоетапними, там можуть виникнути непорозуміння між ЗОЗ і пацієнтом, тому ці відносини слід врегулювати у договорі.

Договір регулює правовідносини, визначає предмет самої послуги, критерії якості, застереження по якості, порядок вирішення спорів, якщо вони виникають, гарантії фінансових зобов’язань, щоб було зрозуміло як здійснюється оплата. Підписання договору – це взяття на себе певних обов’язків.

Договір має мати типову форму. Істотні умови такого договору - місце надання послуг, права і обов’язки, порядок оплати, відповідальність, досудове врегулювання спору, застереження по якості, тому що медицина – наука не точна, гарантій не дає)

Важливо, щоб такі договори складалися лікарем разом з юристом, який розуміється на цій сфері, і знає як та чи інша норма може вплинути на результат. Договір має захищати обидві сторони.

Чи є у пацієнта обов’язок надавати паспорт для укладення договору чи це можна зробити зі слів?

Якщо говорити про реальний договір у письмовій формі – то обов’язково. За допомогою паспорту ми встановлюємо особу та її правоздатність. Для цього потрібен документ, який посвідчує особу – паспорт, закордонний паспорт або інший документ. Також за допомогою паспорту встановлюється повноліття особи, що є важливим для певного роду послуг.

Пацієнт може бути анонімним до того часу, поки він не почав підписувати договір.

Хто від імені лікувального закладу має право підписувати договір? Чи може це робити лікар?

Це питання вирішує кожен заклад самостійно. Як правило, це уповноважена особа, на яку власник або генеральний директор видав довіреність на підписання договорів. Однак лікар повинен лікувати, не варто покладати на нього додаткові обов’язки.

Особа, яка підписує договір з боку медичного закладу, повинна знати алгоритми, етапність укладення договору, які додатки є невід’ємними частинами договору. Вона має вміти пояснювати значення дій і тому подібне. Зазвичай це адміністративний персонал, а не лікар.

Чи обов’язково у медичному закладі повинен бути прейскурант? Як він має бути оформлений? Чи потрібно зазначати про знижки та акції, які діють у закладі?

Прейскурант – це перелік медичних послуг та їх вартість. Наявність прейскуранту – це одна з вимог Ліцензійних умов, тому він обов’язково повинен бути у медичному закладі.

Цей документ затверджує уповноважена особа – генеральний директор, головний лікар тощо. У пацієнта має бути доступ до повного переліку послуг та їх вартості, і сам документ має бути затвердженим на момент надання послуг.

Будь-які знижки чи спеціальні пропозиції мають супроводжуватися розпорядчими документами. Особа, яка затверджує прайс з послугами, повинна й вносити зміни до нього. Якщо прейскурант затверджений наказом керівника – то і зміни повинні бути затверджені наказом. Якщо такого розпорядчого документа немає – розпочинати акцію незаконно. Це пов’язано з бухгалтерією, яка приймає кошти від пацієнтів на основі розпорядчого документа.

Медична документація, яка супроводжує лікувальний процес – чи є вона обов’язковою? В якій формі вона ведеться?

Медична карта – це головний медичний документ, який визначає чи була взагалі послуга, чи звертався пацієнт до лікаря. Лікар зобов’язаний вести медичну документацію. В Україні форма ведення визначена законодавчо – медична карта амбулаторного хворого, форма 025-у. За загальним правилом карта має вестися від руки, під час кожного прийому пацієнта, з відповідними розділами.

Зараз карту можна вести також і в електронному вигляді, однак вона має бути роздрукована і підписана в той день, коли пацієнт знаходився у медичному закладі.

Основна річ, яку законодавство вимагає від лікаря – надавати послуги якісно, своєчасно і адекватно. Саме це підтверджується медичною картою.

Лікарі не хочуть заповнювати діагноз, бо він нестабільний, неточний на момент першого звернення. Однак законодавець дозволяє спочатку поставити діагноз передбачуваний, а потім уточнити його. Важливо, щоб цей діагноз відповідав міжнародній класифікації хвороб. Тому що не можна видати пацієнту лікарняний про хворобу, яка не відповідає міжнародній класифікації хвороб.

Чи може лікар-ФОП надавати лише консультативні послуги і не вести медичну карту?

Незалежно від організаційної форми - ФОП, ТОВ чи ПП – це все господарська діяльність. Лікар зобов’язаний вести медичну карту, незалежно від того у закладі якої організаційної форми він працює.

Головне – вести медичну документацію зрозумілим почерком, щоб КЕК та інші перевіряючі органи розуміли, що лікар все зробив правильно, встановив правильний діагноз і призначив лікування.

Чи є згода на збір та обробку персональних даних обов’язковою та чи треба її підписувати з кожним пацієнтом?

До 2014 року така заява була обов’язковою для закладів охорони здоров’я. Після внесення змін до ЗУ «Про захист персональних даних» була змінена форма «Інформована добровільна згода на діагностику, лікування та знеболення». Там була додана графа про зібрання та обробку персональних даних для лікування пацієнта. Ця фраза повністю замінює заяву про згоду.

Згідно законодавства на ЗОЗ покладається обов’язок зберігати у таємниці інформацію про персональні дані пацієнта. Кожен ЗОЗ має визначити відповідальну особа за зберігання та накопичення цієї інформації.

Якщо до закладу звертаються правоохоронні органи, органи прокуратури, національна поліція, суд і тд – їхні вимоги мають бути обґрунтованими. ЗОЗ є розпорядником персональних даних, які становлять особливий ризик для життя і здоров’я пацієнта. Ці дані є медичною таємницею і отримати їх можна тільки через тимчасовий доступ.

Чи МЗ має повідомляти омбудсмена про збір і обробку персональних даних?

Медичні заклади мали це зробити у 2014 році, коли вийшло положення «Про обробку персональних даних». Заклад мав просто подати заявку. Якщо цього не було зроблено – це можна зробити зараз, подавши заявку у довільному порядку.

Скільки років має зберігатися медична документація в амбулаторному медичному закладі?

Медичний заклад має вести номенклатуру справ – тобто перелік документів, які відносяться до медичної документації, строк їх зберігання та відповідальну особу. Для амбулаторних закладів цей строк становить 5 років.

Цю інформацію можна подивитися у першоджерелі, яким затверджений конкретний вид медичної документації.

Згода на лікування – чи достатньо згоди, яка передбачена Наказом №110? Чи варто розробити окремі інформовані згоди на певні види медичних послуг?

Згода, яка передбачена 110 Наказом, є всеохоплюючою і загальною. Однак вона не передбачає ризиків та особливостей конкретних послуг. Законодавець в свою чергу вимагає, щоб пацієнт був максимально проінформований про особливості, ризики і наслідки процедури, на яку він погоджується.

Неможливо буде довести, що пацієнта дійсно проінформували про конкретні ризики, побічні дії, особливості певного виду лікування. На кожну складну програму, інвазивну операцію потрібно мати свою згоду.

Пацієнт скаже, що був наляканий перед наркозом і нічого не чув. Тільки письмовий документ із підписом пацієнта на ньому захистить лікаря в суді.

Додаткова згода – це захист лікаря і рішення має приймати медичний заклад. Тому що згода з наказу № 110 – це захист перед МОЗ, який перевіряє наявність цієї згоди.

Чи є встановлена форма відмови від медичних послуг? Як зафіксувати відмову пацієнта і чи потрібно це робити?

Лікар зобов’язаний пояснити пацієнту все – діагноз, варіанти лікування, наслідки кожного лікування та його результативність. Пацієнт має право від цього відмовитися і причини такої відмови встановлювати не потрібно. Якщо пацієнт відмовляється від запропонованих послуг – лікар має це зафіксувати письмово.

Встановленої форми для відмови не існує, тому що кожен випадок індивідуальний. Відмова пишеться в довільній формі і зберігається в медичній карті. Бажано, щоб пацієнт підписав цей документ.

Якщо пацієнт відмовляється підписати відмову, це потрібно заактувати – зробити акт про відмову від підписання документу і отримання послуги. Акт складається у присутності 2 свідків - це можуть бути працівники закладу охорони здоров’я, тому що вони зобов’язані зберігати лікарську таємницю, яка стосується пацієнта.

Цей документ дуже важливий, тому що якщо пацієнт відмовляється від продовження лікування, стан його здоров’я може погіршитися і тоді потрібні будуть докази, що лікар зробив все, що міг, для запобігання цьому.